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2011-11-30
ソース（記事原文）：Caring.com
関節炎の痛み：手術前に試したい３つの新規治療法
Caring.com（2011年11月30日）― 編集主任メラニ・ハイケン(Melanie Haiken)著
関節炎患者は、慢性痛と共に生活するか、手術を受けるかの迷う2択を迫られがちである。実際のところ関節炎の痛みは、18歳以上のアメリカ人における身体障害の主因となっており、50歳を超える全成人の半数に認められる。人工膝関節・股関節置換術のほとんどは耐久年数がわずか10年～15年であり、若者では生涯に複数回の手術が必要になることがあるため、若年患者が気楽に構えていられるようなら、医師はこうした置換術を若者には施行したがらない。
40代や50代、それ以降も活動的でいられるように、団塊世代をはじめとする人々に役立つような非外科的選択肢を研究者らが検討しているので、幸いにも現状は希望に満ちている。手術前に試すべき関節炎の新規治療法を以下に3つ挙げる。
1. プロロセラピー
プロロセラピーは1950年代から1960年代に発明されたが、より侵襲的治療が支持されるなか数十年間忘れ去られていた。そのプロロセラピーが再び日の目を見ることとなり、古きものが再来する典型的な例となった。先駆者となったのは手術を用いた成功に満足できなかったオハイオ州の外科医ジョージ・ハケット(George Hackett)氏であった。同氏がもたらしたプロロセラピーとは、関節炎をきたした関節や、損傷した関節の周囲の結合組織に連続的な注射をすることで、身体自らの炎症への治癒反応を引き出そうとしたものである。
作用する仕組み：ブドウ糖を基剤とした溶液を、損傷した関節(膝、脊椎、股関節部、肩、または手)周囲の腱および靱帯に注入する。これにより炎症を起こさせ、その結果として靱帯・腱・軟骨の再生を身体に促し、関節は支えられて安定することになる。一晩で解決するものではなく、結果を出すには通常4～6週間ごとの治療を6ヵ月～1年間続ける。
根拠：長年プロロセラピーに関する研究からは一定の結果が得られなかったため、主立った医師の間でその有効性が懐疑的に捕らえられ、支持されることはなかった。一部の保険会社は、実験的なものであるとみなし、保険の適用外としている。一方、最近の症例報告的な臨床所見では、十分に説得力のあるものが得られており、プロロセラピーは手術またはコルチゾン注射の代替法として、脊椎・関節炎の病院や整骨医による提供が増えつつある。権威あるメイヨークリニック(Mayo Clinic)とハーバード大学医学部(Harvard Medical School)も、現在プロロセラピーを提供しており、治療専門家の技術を磨いている。
さらに、厳密な研究がここ10年間にわたり再び実施されており、膝の変形性関節炎に対するプロロセラピーの無作為化二重盲検プラセボ対照試験が複数発表されるとともに、現在進行中の試験もある。カンザス州カンザスシティーのベサニー医療センター(Bethany Medical Center)が実施した1件の研究では、12ヵ月間の治療後、患者らの痛みは44%減少し、腫れは63%軽減し、膝のゆがみは85%軽減し、膝の可動域は14度広がったことを明らかにした。ウィスコンシン大学(University of Wisconsin)のデイビッド・ラバゴ(David Rabago)医師の率いるチームは、現在進行している共同研究プロジェクトに携わっている。この研究はプロロセラピーを受けた患者を対象にMRIを用いて追跡調査し、プロロセラピーの結果に基づいて立証できる膝の構造的改善を記録するものである。
2. ヒアルロン酸を用いた関節内補充療法
作用する仕組み：膝の関節炎の痛みを緩和させる比較的新しい方法に関節内補充療法(ヒアルロン酸療法)があり、これは膝関節にヒアルロン酸系薬物(商品名シンビスク[synvisc]、ヒアルガン[hyalgan])を注入する治療法である。ヒアルロン酸は関節を囲む滑液中に自然発生する物質であり、潤滑油の役割を果たし、骨が互いに滑らかに動くことを可能にする。関節の緩衝剤のような役割も果たす。
根拠：元来、ヒアルロン酸療法では1年やそこらの一時的な症状緩和しか得られないと考えられていたが、最近の研究で関節内補充療法により、関節の悪化率を有意に減少させられるほか、手術が必要となるまでの期間を延長させられることが示された。実際、ここ10年間に実施された複数の研究で、手術よりはるかに侵襲性の低い関節内補充療法が、膝の変形性関節炎に対し最高90%有効であることが明らかにされている。
回復時間はほとんどないか全くなしで、外来診療で実施されることから、患者に好まれている。保険会社は、10,000～30,000ドルするもする人工膝関節置換術に対し、平均800～1,000ドルと安価な関節内補充療法に惹かれている。FDA(米国食品医薬品局)は関節内補充療法を膝の変形性関節炎に対してのみ認可しているが、研究者らは足首および股関節部への使用についても現在検討している。今や多くの医師は患者に治療を複数回繰り返しているが、これはヨーロッパではしばらく前から一般的なアプローチとなっている。現在ヨーロッパでは一部の関節内補充薬が足首の変形性関節炎の治療に認可されているが、米国ではこの適応ではFDAの認可は得られていない。
3. 処方箋を要する抗炎症クリーム
2007年に変形性関節炎に対する初の処方箋を要する局所用抗炎症治療薬がFDAに認可され、特に手関節、手指、足、膝などの表皮に近い関節における関節炎に対する治療選択肢として急速に普及した。
作用する仕組み：ジクロフェナク・ゲル(商品名ボルタレン)は、アスピリンや、イブプロフェン、ナプロキセンに類似する非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)である経口ジクロフェナクナトリウムの外用タイプである。その違いは送達システムにある。ゲルを皮膚に塗布することで、消化器系を迂回させることになり、NSAIDによる耐えがたい胃腸障害や、胃の出血・潰瘍のリスクなどの問題の多くが避けられる。活性成分の一部は血流に入り込むが、ゲルからの吸収は経口薬よりも94%少ない、と専門家らは説明している。
根拠：最近の複数の研究から、外用ジクロフェナクは痛みを45%～50%軽減することが明らかにされている。ゲルは、高齢者やNSAIDが推奨されない心臓病リスクのある患者にとって安全な代替薬でもある。
注記: 変形性関節炎の治療として最近普及している外用クリームには、トウガラシの辛味成分からなるカプサイシン・クリームがある。カプサイシン・クリームは、処方箋なしで店頭販売されているほか、商品名Zostrix、Arthricare、Trixaicinという処方薬も販売されている。元来は帯状疱疹の痛みや神経痛を緩和するのに用いられていたが、関節炎にも効くことが明らかにされており、特に表皮に近い関節の痛みに効く傾向が強い(したがって外用クリームは股関節部の関節炎にはあまり効果はない)。カプサイシンは徐放性貼付剤のタイプも市販されている。
注意：2009年にジクロフェナクナトリウムに肝毒性との関連があるという警告をFDAが発したが、この問題は主に経口剤型を服用している患者に認められた。スタチンや、メトトレキサート、その他の経口NSAIDなどの肝臓に影響を及ぼす薬剤を服用している人は、肝臓疾患のリスクを減らすため、担当医にそのことを必ず報告すること。現在FDAは、ジクロフェナクを4～6週間にわたり使用した後は肝機能検査を受けるよう推奨している。なお、変形性関節炎患者の多くは、主に短期的再発に対してジクロフェナクのゲルを使用することになるが、この場合はモニタリングが必要かどうか医師に尋ねてみること。
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