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2013-02-28
ソース（記事原文）：アイリッシュ・メディカル・タイムズ
痛風に関する最新の臨床所見
アイリッシュ・メディカル・タイムズ（2013年2月28日）― ゲアリー・カリトン(Gary Culliton)著
数少ないリウマチ症状の1つである痛風は、根治可能な病気である。長い待機リストに関連する現行の治療と、一般医による地域治療の重要性について「最新の臨床所見(Clinical Update)」記事の更新版でゲアリー・カリトンが論評する。
医師のアプローチが「患者の予後への鍵」
痛風は最もよく見られる炎症性関節炎である。痛風を治療しないままにしておくと、ひどい機能障害を招くことになる。罹患する関節数が増え、痛風発作がより頻繁に起こり、発作期間も延長し、ダメージも大きくなる。治療せずに放っておいたり、治療が不十分であったりすると、全ての徴候が長期的な慢性関節炎に進展する。
尿酸結晶とは、腎臓、関節、皮膚に蓄積するものである。ゴールウェイ大学病院(Galway University Hospital)の痛風クリニックを設立したリウマチ専門医ロバート・コフラン(Robert Coughlan)博士は、痛風患者の予後は医師に左右されるとしている。同氏は「医師が痛風をうまく管理し、正しく治療すれば、大多数の患者で痛風が消失し、良好状態となる」と語った。「医師の治療が悪いか、もしくは服薬遵守率が低く、痛風の治療が不完全となった場合、病状が持続すると考えられる」
タラト病院(Tallaght Hospital)リウマチコンサルタントのデイビッド・ケーン(David Kane)教授は、痛風は治療で根治可能なものであるとはいえ、治療は生涯続くものであるとしている。コフラン氏によれば、生化学の観点から、尿酸はプリン代謝の最終産物である塩類からなる。プリン体には食物由来のものと体内の新陳代謝由来のものがあり、プリン体の代謝が活発化すると尿酸の合成が増加する。
プリン体は細胞の代謝回転に重要なものであり、筋肉量が多い人では、より多くのプリン体が代謝される。プリン体は分解され尿酸になるが、この産生量は遺伝子異常、外傷(自己および外科手術)、腫瘍、および化学療法が原因で多くなる。また、尿酸は排泄障害により血中で増加する。
尿酸の代謝において、RNA(リボ核酸)とDNA(デオキシリボ核酸)が分解される。
その結果、ヒポキサンチンとキサンチン(塩類)が、キサンチンオキシダーゼという酵素を介して尿酸に転換される。この2種類の塩類(ヒポキサンチンとキサンチン)は可溶性が高く、結晶化のリスクがない。一方、尿酸は生理的濃度で飽和状態に非常に近くなる。血中の血清尿酸値の増加につながる現象は、飽和状態に近づくと尿酸を産生する性質を持つことから、結晶の形成が促進される。
重要なのは、血流から尿酸を排出する腎臓の有効性である。ケーン教授によれば、高齢になるにつれ腎臓の効率が劣るようになると考えられ、薬剤もまた腎臓の効率を下げるという。
無症候性の初期段階を経ると、急性痛風へ進展する。古典的な痛風の診断は難しいものではなく、過半数の患者では熱を持った下肢関節腫脹(一般的に母趾)が突発発症する。これは通常1～2週間以内に回復する。
痛風間欠期
痛風のもう一つのタイプに痛風間欠期というものがあり、発作と発作の間の正常な期間のことを指す。初期の発作は、関節内の少量の尿酸によって生じ、これは経時的に増加する。その後、尿酸は皮膚中で認められるようになる。慢性痛風は、慢性の関節症状からなり、完全寛解は得られず、最終的に痛風結節の発現につながる。これは結晶沈殿物の存在が明らかになるもので、一般的な発症部位に母趾、肘、耳、膝がある。
関節内に残留した結晶が慢性の痛風性関節炎を引き起こす。また、急性発作によりダメージが生じる。具体的には慢性の痛風症状が起き、罹患関節に慢性の痛みや腫れが生じる。
急性発作が現れた場合、初回発症時であっても、診断の確定は容易であると考えられる。病歴を記録することで関節病変のパターンや時間経過が得られる。尿酸値に急速な変化のある患者は、痛風の急性発作を起こす可能性が高い。こうした尿酸値の変化が、滑液中結晶の浮遊を誘発すると考えられるからである。その結果、急性発作が起こる。
患者は痛風とその影響について説明を受ける必要がある。具体的には、痛風とは何なのか、どのようにして発症するのか、何が急性発作を誘発するのか、どのような治療が提案されるのか。
この炎症の治療は、非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)で行う。痛風と診断される普通の状況には、尿酸値が高い場合や、痛風のように見える場合がある。痛風発作が鎮静すると、尿酸値が測定可能となる。典型的な症状には、足の母趾の炎症などがある。
尿酸値が上昇し、いったん特定の濃度に達すると、関節液中の尿酸が結晶化する。結晶が凝集すると痛風結節が形成される。より緊急の治療を要する指標として、2ヵ所以上の関節発症と慢性多発性関節炎がある。
食事に関するアドバイスとしては、高プリン体食(例えば赤肉や一部の甲殻類)を避けることと、アルコールを控えることである。尿酸値の上昇を引き起こしうる薬剤が特定されており、例えば利尿薬だが代替治療が用いられるものと考えられる。
初診時とそれ以後の診察でも、痛風結節の部位や大きさに注意を払うことは有益である。「被覆した」痛風結節による根本的ダメージを特定するため、手足のX線撮影を行うのも時には有用である、とコフラン氏は述べている。来診のたびに、血清尿酸値の測定を行うのが望ましく、それにより治療患者の背景を知ることができる。クレアチニン値の測定は腎機能障害の可能性に気づくために必要である。クレアチニン値は、薬剤に影響を及ぼし、投与量にも影響を与える。C反応性タンパク質(CRP)の測定も必要である。急性痛風などの急性炎症患者では血中尿酸値が低下するが、患者のCRP値が正常な場合に限り、測定された尿酸値が患者の真の尿酸蓄積状態を示していることになる。
コフラン氏は「何らかの疑念があれば、確証を得るために尿酸結晶の有無を確認すべきである」としている。「これは理想であって、一般医がこの検査を行うチャンスはほとんどない。痛風と診断された人のほとんどが、この『理想的な検査』を受けていない。通常は、こうした検査を行う設備が整っていない」
一部のリウマチクリニックでは尿酸結晶を調べられる場合もある。ただし、こうした設備のある医療施設は多くない。コフラン氏は「確定診断するには滑液を調べる必要があり、尿酸ナトリウム(MSU)結晶量が確かめられる」としている。
一般に滑膜下の沈着は無症候性で始まり、その後も長期にわたり無症候性のままとなる。結晶が痛風結節(沈着物)から脱落し、滑液中に浮遊すると、急性炎症が起こる。皮下痛風結節はどの部位にも起こりうるが、 肘やアキレス腱などの摩擦部位のほか、時に指腹に認められる。
コフラン氏は「痛風治療は、病気を理解しさえすれば難しくない」と語った。「地域社会で対処すべきである。一般医が痛風を理解すれば、非常に多くの人による治療が可能になる」
ケーン教授によれば、最終的に代謝による尿酸産生を「スイッチオフ」するようなものを用いた治療が、大半の患者で必要とされる。
病理学
治療への鍵は病理過程を改善させることにある。尿酸量はキサンチンオキシダーゼを阻害することで減少する。もしくは、尿中尿酸値を上昇させることで血清尿酸値を減少させることができ、特に正常な腎機能患者において可能である。痛風結節を血清尿酸値の低い環境下に置くと、可溶化が始まり、結果的に再吸収される。
急性発作が終わったら直ぐに、発病を防ぐための長期的予防法を検討すべきである。
昔からある尿酸降下薬の1つに、広く使用されている薬剤クラスに属するキサンチンオキシダーゼ阻害剤があり、具体的には長期使用されているアロプリノールや、最近使用されるようになったフェブキソスタットがある。両剤ともキサンチンオキシダーゼを阻害することで作用し、血清中濃度が低下すると沈着物が溶解する。投与量は目標尿酸値に達するまで増量する。
キサンチンオキシダーゼ阻害剤は一次治療として用いられる。アロプリノールの方が治療薬として定着しており、一般に開始用量を徐々に増量していく。フェブキソスタットの方が新しい薬剤であり、用量増加はより少なくする。ケーン教授は「アロプリノールの標準用量と比較して、フェブキソスタットでは尿酸値の低下効果が優れているように思われる」としている。
通常、急性症状発現のコントロールや予防および長期治療などからなる計画が患者に応じて立てられる。
アロプリノールは、尿酸値を低下させ、さらなる痛風発作を起こさないようにするための治療薬である。FOCUS試験は、フェブキソスタットによる痛風の長期治療を検討したものである。コフラン氏は「フェブキソスタットが優っている点は、忍容性がより良好なことである」と述べた。同氏によれば、キサンチンオキシダーゼ阻害剤は服薬し易い薬であり、痛風にとって服薬遵守は主要な問題となっている。
プロベネシドをはじめとする尿酸排泄促進薬にはアイルランドで使用可能なものがいくつかある、とコフラン氏は述べている。尿酸排泄促進薬は、尿中尿酸排泄量を増加させることにより、尿酸量を減少させる。
リウマチ専門医の不足が、アイルランドで長年の問題となっている。コフラン氏らの「リウマチ学ツールボックス(Rheumatology Toolbox)」の裏にある意図の1つは、特定のリウマチ分野における一般医の精通すべき技能を向上させ、待機リストを短くすることにあった。リウマチ学を始めようとしている研修医に焦点を当てたビデオを制作し、実際に役立つ助言を事前に提供することで、最新の情報に素早く通じることができるようにした。
また、この「ツールボックス」は、医学生や一般医を目指す研修医のほか、一般医自身にも役立つものである。
患者の服薬遵守と教育は不可欠
患者が痛風治療を適切に遵守することが鍵となる。ゴールウェイ大学病院( Galway University Hospital)の痛風クリニックに所属するロバート・コフラン(Robert Coughlan)氏は「患者は治療の必要性を知り、治療で効果の得られることを理解する必要がある」と語った。食事、生活習慣、治療目的、および併存症の管理に関する患者教育が、中心的治療対策として推奨される。アロプリノールまたはフェブキソスタットのいずれかを用いたキサンチンオキシダーゼ阻害剤(XOI)治療は、痛風に対する第一選択の薬理的尿酸降下療法として米国リウマチ学会(ACR)によって勧められている。両剤とも、可能な限り低用量で開始するのが望ましい。同氏によれば一般に用量は月1回増量する。
痛風の徴候と症状を永続的に改善させられるように血清尿酸値を十分に下げることを、米国リウマチ学会(ACR)ガイドラインでは推奨している。アロプリノールの開始用量は100mg/日以下とし、中等度～重度の慢性腎臓病(CKD)においては100mg未満とする。
米国リウマチ学会(ACR)ガイドラインによれば、目標の血清尿酸値が得られない場合、キサンチンオキシダーゼ阻害剤(XOI)薬と尿酸排泄促進薬を各1剤用いた経口尿酸降下剤の併用療法が適切となる。尿酸排泄促進薬を用いる場合は、低用量で開始し、目標値まで月1回少しずつ増量すべきである、とコフラン氏は述べている。
その他の健康問題、例えば肥満、アルコール摂取、メタボリックシンドロームなども考慮に入れる必要がある。急性症状発現をコントロールした後に、生活習慣をゆっくり変えていくことが奨励される。
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